| 
                                                                 *お名前(漢字)  | 
                                      
                                        
                                                                 
                                                                 
                          (全角) ※姓と名の間に全角スペースを1つあけてください。必須 
 | 
                                    
                                    
                                      | 
                                                                 *フリガナ  | 
                                      
                                        
                                                                 
                                                                 
                          (全角) ※姓と名の間に全角スペースを1つあけてください。必須 
 | 
                                    
                                    
                                      | 
                                                                 性別  | 
                                      
                                        
                                                                 
                          男  
                          
                          女  | 
                                    
                                    
                                      | 
                                                                 年齢  | 
                                      
                                        
                                                                 
                                        | 
                                    
                                    
                                      | 
                                                                 ご職業  | 
                                      
                                        
                                                                 
                                        | 
                                    
                                    
                                      | 
                                                                 *郵便番号  | 
                                      
                                        
                                                                 
                          (半角) XXX-XXXX の形式で入力して下さい。
                                      必須    | 
                                    
                                    
                                      | 
                                                                 *都道府県  | 
                                      
                                        
                                                                 
                                        必須                                        | 
                                    
                                    
                                      | 
                                                                 *それ以降の住所  | 
                                      
                                        
                                                                 
                                      必須    | 
                                    
                                    
                                      | 
                                                                 マンション・アパート・ビル名  | 
                                    
                                    
                                      | 
                                                                    | 
                                      
                                        
                                                                 
                                        
                          号室   | 
                                    
                                    
                                      | 
                                                                 建物の種類  | 
                                      
                                        
                                                                 
                                         
                            ・集合住宅と答えられたお客様にお聞きします。 
                             何階建てですか?
                          
                          階建て  
                             築何年ですか?  築
                          
                          年 
                                                                  
                            ・一戸建てと答えられたお客様にお聞きします。 
                             築何年ですか?  築
                          
                          年 
 | 
                                    
                                    
                                      | 
                                                                 *電話番号   | 
                                      
                                        
                                                                 
                          (半角) 必須  | 
                                    
                                    
                                      | 
                                                                 FAX番号  | 
                                      
                                        
                                                                 
                          (半角)  | 
                                    
                                    
                                      | 
                                                                 *メールアドレス  | 
                                      
                                        
                                                                 
                          (半角) 必須  | 
                                    
                                    
                                      | 
                                                                 *ご連絡方法   | 
                                      
                                        
                                                                 
                          電話
                          
                          FAX
                          メール   必須  | 
                                    
                                    
                                      | 
                                                                    | 
                                    
                                    
                                      | 
                                                                 リフォームをお考えの場合の時期は?  | 
                                    
                                    
                                      | 
                                                                    | 
                                      
                                        
                                                                 
                                        | 
                                    
                                    
                                      | 
                                                                 リフォームであなたが気になることは? 
                                                                (いくつでも)  | 
                                    
                                    
                                      | 
                                                                    | 
                                      
                                        
                                                                 
                          工事費用  
                          
                          工事期間  
                          
                          支払い条件  
                          
                          その他  | 
                                    
                                    
                                      | 
                                                                 お考えになっているリフォームは? 
                                                                (いくつでも)   | 
                                    
                                    
                                      | 
                                                                    | 
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